Лекции по Икономика

9. Здравно осигуряване

СЪЩНОСТ И СПЕЦИФИКА НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО

Здравеопазването (здравни или медицински услуги) има за обхват физическото и психическото здраве на човека и обществото.
Здравето е директна услуга, при която реципиентът няма критерии за избор на медицинската услуга.
Здравето не е делим продукт и не е обект на търговска сделка. То е публично благо.
Здравето е много важен елемент на общественото благосъстояние, взаимосвързан с важни икономически, социални, политически, психологически, етични и др. проблеми.

ЗДРАВЕН СТАТУС
Представлява оценка на здравното състояние на народа - намираме се на 27-мо място сред 35 европейски страни по здравно състояние (за 10-15 г. сме отишли с 10 места назад).

Параметри (изчисляват се общо и диференцирано):
заболеваемост;
смъртност;
загуби от временна нетрудоспособност;
очаквана продължителност на живота;
живородени деца на 100 бременности и т. н.

ФАКТОРИ, ВЛИЯЕЩИ НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО
социално-демографски характеристики
производствена дейност, вкл. доходи
битови условия
хранене
социална патология
отдих и спорт
други

ОСНОВНИ ПРОБЛЕМИ НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО
определяне на здравния статус
диференцирани оценки на здравния статус
релацията “здраве – жизнено равнище”
измененията на факторите (ресурсите) на здравеопазването
групировки на населението според въздействието на факторите и степента на риска за здравето
съотношение, в т. ч. възможности за ползване от населението на здравни услуги
усъвършенстване на социалната политика в тази област

НОРМАТИВНО ОСИГУРЯВАНЕ
Конституция на РБ – чл. 52:
“Гражданите имат право на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ, и на безплатно ползване на медицинско обслужване при условия и по ред, определени от закона”.
“Държавата закриля здравето на гражданите и насърчава развитието на спорта и туризма.”

НОРМАТИВНО ОСИГУРЯВАНЕ
Международни актове:
Всеобща харта за правата на човека
Европейска конвенция за правата на човека
Дъблинска декларация на европейското бюро на световната здравна организация и на Европейския комитет за развитие на здравната промоция
Люблянска харта на министрите на здравеопазването (право на избор на медицинска помощ)
Женевска декларация за инвестиране в здравето на жените
Амстердамска харта за правата на пациентите

НОРМАТИВНО ОСИГУРЯВАНЕ

Закони:
За здравето
За здравните осигуровки (ДВ бр. 70 от 1998 г.)
За съсловните организации на лекарите и стоматолозите (1998)
За лечебните заведения
За лекарствените продукти в
За републикански бюджет
Закон за бюджета на НЗОК и др.


ЗДРАВНА РЕФОРМА
Първоетапно:
Закон за здравното осигуряване – нова организация на финансирането на системата;
Акцент върху извънболничната помощ;
Дуалистическо управление на лекарските заведения;
Развитие на здравното застраховане.
Втори етап на реформата:
Закон за лекарските заведения – комерсиализация;
Създаване на личен/семеен лекар /общопрактикуващ лекар / GP;
Ликвидиране на специализираното здравеопазване (училищно и др.)

ФУНКЦИОНАЛНА СХЕМА НА СИСТЕМАТА НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕ В БЪЛГАРИЯ

ЛЕЧЕБНИ ЗАВЕДЕНИЯ
Тенденция за свиване:
санитарно-курортни, работнически, психиатрични и др. се закриват, в други намалява издръжката и от там леглата (общински, АГ, за сифилистици, рехабилитация за сърце, онкоболни).
Дейността им се регулира по Закона за лечебните заведения.
Работят като фирми по ТЗ и Закона за кооперациите (без центровете за трансфузионна хематология, за стационарна психична помощ, домове за медико-социални грижи, както и лекарските заведения към МО, МВР, МТСП.
Управлението им е дуалистично:
управител – магистър по медицина, икономика, здравен мениджмънт;
главен лекар.

ИЗВЪНБОЛНИЧНА ПОМОЩ
Регламент в Наредбата за достъп на гражданите до извънболнична и болнична помощ.
заплащане;
разходи за кабинет (гарант НЗОК);
квалификация (изпит ежегодно от ЛС);
24 часа работен ден, собствен транспорт;
бюрокрация;
нарушения (контрол) – рушвети;
смяна на личен лекар;
преференции – села с махали, крайни квартали и малки градове;
в кабинета трябва да има медицинска техника и инструменти, минимум 12 кв. м. с чакалня и манипулационна, информационна система и т. н.

ЦЕНИ И ЦЕНООБРАЗУВАНЕ
Сравнения с цените в развитите страни (САЩ) – рентген и бинтоване на счупено 300$, леглоден 200$, апандисит 10 000 – 15 000$, раждане без усложнения 2500 – 5000$, с усложнения над 4000 и т.н.
Пакет от “безплатни услуги” от НЗОК.
Някои особености:
Частните прегледи по решение на БЛС са по-скъпи с 20%;
Има VIP цени – 90 лв. нощувка в АГ клиника, майчин дом.
Училищно и друго специализирано здравеопазване:
здравен абонамент – договори “работодател – лекарско заведение”, колективен трудов договор;
училищно здравеопазване сеограничава.

СИСТЕМА ЗА ЗДРАВНО ОСИГУРЯВАНЕ

Система за финансиране:
Основно задължително осигуряване в НЗОК;
Доброволно;
Държавния бюджет;
Спонсорство и дарителство;
Заеми (Световната банка е резервирана, има 2 заема през 1996 г. 26 млн.$ и 2000 60,6 млн.$ - 40,6 за инфраструктура на касата и 20 млн. за адаптация на здравната система към здравното осигуряване).

ПРИНЦИПИ НА ЗДРАВНОТО ОСИГУРЯВАНЕ

доброволност / задължителност
солидарност;
лоялна конкуренция;
споделена отговорност (дружества, работодател, община, осигурен)
лична отговорност за здравето
равнопоставеност
плурализъм на собствеността
фондова организация на средствата
публичност на дейността
независимост на финансирането от предоставянето на здравна помощ

НОРМАТИВНА ОСНОВА

Закон за здравното осигуряване (ДВ бр. 70 от 1998 г., многократно изменян и допълван
Рамков закон – влиза в сила от 1.07.1999 г. с началото на събирането на здравноосигурителните вноски

СЪЩНОСТ НА ЗДРАВНОТО ОСИГУРЯВАНЕ
Основно е задължителното осигуряване чрез НЗОК и предоставя на осигуреното лице право на избор на допълнителна медицинска помощ. Доброволното осигуряване се извършва от регистрирани по ТЗ и лицензирани АД с единствен предмет на дейност – доброволно здравно осигуряване, с минимален капитал 2 млн. лв., изцяло внесен в БНБ.
Държавния бюджет плаща вноските за пенсионерите, общинският бюджет за безработни, социално слаби, майки в неплатен отпуск.
Общите правила – в Националния рамков договор: видовете медицинска помощ според закона; условията и реда за оказване на помощта; обема и начина на заплащане, лекарствените средства, заплащани от НЗОК и т. н.
Управлението на НЗОК – на квотен принцип (работодатели, държава, осигурени). Контролът се извършва от Сметната палата, от Народното събрание, от Министерство на здравеопазването чрез лекари-контрольори, от общото събрание и от специален контролен съвет.

ПРОБЛЕМИ НА ВНЕДРЯВАНЕТО
противоречие “вноска (от дохода) – потребност от медицински услуги”
липсват стимули за по-високи вноски – има дискусия по базисния пакет услуги
голяма част от населението няма достъп до медицински и стоматологични услуги
сенчестата икономика – ниска събираемост на средствата за здравеопазване
нужни са допълнителни нормативни документи – Национален рамков договор, регионални договори
съществува риск, че управлението и контролът на фонда няма да са ефективни и др.

СЪЩНОСТ НА ДОБРОВОЛНОТО ЗДРАВНО ОСИГУРЯВАНЕ
частна собственост
търговски организации
доброволно
конкуренция
реимбурсират се средствата на пациенти (допуска се)
вноската не се обвързва с дохода (договор)
има печалба
финансиране на услугите директно и индиректно

РЕГЛАМЕНТ НА ДОБРОВОЛНОТО ЗДРАВНО ОСИГУРЯВАНЕ
АД, регистрирани по ТЗ, с единствен предмет на дейност
Разрешителен режим (предлага Комисията по финансов надзор, не Министъра)
Минималният размер на капитала на здравноосигурително дружество при подаване на заявление за лицензия е 500 000 лв., до 3 години след получаване на лицензия дружеството трябва да увеличи капитала си на минимум 2 000 000 лв
За всеки пакет дейност – отделна такса
В Министерство на здравеопазването има дирекция “Здравноосигурителен надзор”

АКТУАЛНО СЪСТОЯНИЕ НА ПРОБЛЕМАТИКАТА

Негативи:
недостатъчност за голяма част от населението (принцип на изключването), закриване на общинските болници;
депрофесионализация на кадри;
неравнопоставеност от териториалната организация на здравната мрежа;
нелегален здравен пазар; корупция – разследва се БЛС, при вина правото да се практикува се отнема за срок от 3м. до 2 г., за по-малки нарушения – глоба до 5 минимални работни заплати, има право на обжалване;
събираемост на вноските, съмнения в модела на задължителността, дискутира се алтернатива – доброволно частно здравно осигуряване;
през последните години около 2 млн. се оказват без здравна осигуровка.

Профилактика – фундаментален въпрос.
Това са грижи за предпазване от заболяване и укрепване защитните сили на организма.
Необходими са стимули.
Има предотвратими заболявания – налагане на обществен стандарт на поведение.

Медицинска наука и образование
Специфика на връзката “наука – образование – лечение”
Общи проблеми на науката и висшето образование
Специфика на медицинското образование –дълговременно и скъпо, което предполага ограничен достъп.
Лекарства – средствата от НЗОК не достигат, резерва?
утвърждава министъра на основа на преценка “ефект – цена”, “ефект – риск”, осигуреност в търговската мрежа;
ценообразуване – “разходи + ДДС”, по-скъпи от Европа;
проблеми на фармацевтите и аптеките.

Социално значими болести – тенденция на увеличаване на заболяванията:
голям брой онкоболни;
туберкулоза – 50/100 000 човека (до 1990 г. 25/100 000);
инфаркти – водещо място в света;
инсулти и смъртност от тях – първо място в Европа.