Лекции по Икономика

59. Здравно осигуряване на работниците и служителите. Задължително здравно осигуряване.

І. Здравно осигуряване на работниците и служителите - по своята същност здравеопазването е система от медицински и немедицински дейности, чиято цел е укрепване, опазване и възстановяване на здравето на населението, предотвратяване на преждевременна неработоспособност и смърт на човека, увеличаване на активния му живот.
Пазарният принцип на здравеопазването се изразява в това, че услугите и лекарствените средства се заплащат от ЗОК, а осигурените участват минимално с определените такси в момента на получаване на медицинска помощ.
Основните участници са: осигурените лица и осигурителят.
Основните видове ЗО са: задължително и доброволно.

1. Задължителното - система от социално - осигурителни отношения за здравна защита на населението, гарантираща определени здравни услуги. Осъществява се от НЗОК и нейните териториални поделения. ЗЗО гарантира достъпна медицинска помощ, избор на личен лекар, стоматолог, здравно заведение и др.
Принципи на ЗЗО:
1. Задължително участие
2. Участие на осигурените лица и работодателите в управлението на нзок
3. Солидарност на осигурените лица
4. Отговорност на осигурените лица за собственото им здраве
5. Равнопоставеност при ползване на медицинска помощ
6. Самоуправление на нзок
7. Публичност в дейността на нзок
8. Договаряне на взаимоотношенията м/у нзок и изпълнителите на медицинска помощ

2. Доброволното - допълнително и се осъществява от акционерни дружества. ДЗО предоставя на осигурените лица медицински и др. услуги, съгласнио Националния рамков договор, както и тези извън обхвата на ЗЗО. ДЗО се осъществява на основата на сключване на договори м/у осигурени и осигурително дружество. Цените на медицинските услуги, които са предмет на ДЗО, както и условията и редът за тяхното осъществяване, се договарят м/у осигурителното дружество и изпълнителите на медиц. помощ.

ІІ. Механизъм за задължителното здравно осигуряване - съгласно закона за ЗО задължително се осигуряват в НЗОК всички български граждани; тези, които постоянно живеят на територията на България; също така и бежанците. Правата на здравно - осигурените лица възникват от датата на превеждането на ЗО вноски (ЗОВ), а за новородените от датата на раждането. Правата са лични и не могат да се предоставят или прехвърлят на други лица.

Права на ЗО лица:
1. Да получават качествена медицинска помощ
2. Да избират един изпълнител на медицинска помощ
3. Да получават спешна медицинска помощ
4. Да участват в управлението на нзок чрез свои представители
5. Да подават жалби пред директора на рзок при нарушения
Регламентиран е редът на заплащането на различните видове услуги като ЗО лице следва да заплати определена такса. Потребителската такса е в размер на 1% от минималната раб. заплата. За всеки ден престой в болнично заведение се заплащат 2% от минималната работна заплата. ЗОВ е 6% и е основен източник за набиране на средства в ЗОК.
За база на ЗОВ служи осигурителния доход. За лица:
- По граждански договор
- Самоосигуряващи се
- пенсионери
- По трудови правоотношения и получаващи парични обещетения за временна неработоспосбност
- Получаващи обезщетения при безработица
- Настанени в домове, юноши и пълнолетни,учащи във вуз без доход до 26г.
- По време на отпуск

ІІІ. Администрация на здравното осигуряване - НЗОК и регионални й структури. НЗОК се създава като юридическо лице със седалище гр. София и с предмет на дейност осъществяване на ЗЗО. Тя не може да извършва ДЗО.
Организационна структура на НЗОК вкл. 5 основни насоки на дейност:
1. Финанси
2. Медицински информационни дейности
3. Човешки ресурси
4. Връзки с обществеността
5. Международно сътрудничество


Основните й функции са:
1. Осъществяване на ЗЗО
2. Участва в преговорите и подписванията на Националния рамков договор с представителите на съсловните организации на лекарите и стоматолозите
3. Гарантира достъпност и равнопоставеност на осигурените лица с медицинска помощ в рамките на гарантиран пакет от услуги
4. Управлява резерва от средства на касата и разпределя нейните парични средства към РЗОК за осъществяване на ЗЗО
5. Разработва годишния бюджет и се отчита за изпълнението му
6. Осъществява медицински и финансов контрол на ЗЗО

Органи на управление на НЗОК
1. Събрание на представителите – състои се от 37 представители на осигурени, осигурители и държавата; мандат - 4 г; То е орган за защита правата на пациента. В квотата на представителите на осигурените лица се включени 6 представители на организации на работници (синдикати). Представител на държавата е МС.
Функции:
1) Приема, допълва правилника за устройство на НЗОК и го обнародва в ДВ;
2) 2)избира и освобождава членове на УС и КС, определя тяхното възнаграждение и приема правилниците им за работа;
3) Приема, допълва и изменя правилника за устройство и дейността на РЗОК по предложение на УС;
4) Утвърждава проекта за закон за годишния бюджет на НЗОК, одобрява годишен отчет, освобождава или не от отговорност УС за отчетния период. Редовно заседание на СП се свиква най-малко 1 път годишно от УС с писмена покана до членовете. Събранието избира председател и секретар. Взема решения с мнозинство 50+1.

2. Управителен съвет – 9 члена за 4 години, които избират помежду си председател , който провежда редовни заседания най-малко 2 пъти месечно.
Функции:
1) Заедно с директора на НЗОК я представляват в преговорите по изработване на Националния рамков договор и го подписват;
2) Приема отчета на бюджета на НЗОК и го внася в СП за обнародване;
3) Изготвя проект на закон за годишния бюджет на НЗОК и го внася за одобрение от СП. Членовете на УС отговарят солидарно за виновно причинените вреди на НЗОК. В заседанието участва и директора.

3. Контролен съвет – членовете му се избират само от членовете на СП; 5 члена за 4 години, не могат да се избират повече от 2 мандата. Избират помежду си председател. Заседават най-малко 1 път на 3 месеца и се свиква от председателя или по искане на двама от членовете.
Функции: свеждат се до упражняване на общ контрол върху дейността на УС, директора на НЗОК и директорите на РЗОК.
4. Директор – осъществява ръководството на НЗОК. Представлява я в рамките на правомощията, предоставени му от УС; организира и ръководи дейността на касата в съответствие със закона за ЗО и правилника на НЗОК; сключва, изменя и прекратява договорите с директорите на РЗОК и работещите в централното управление на НЗОК; изготвя проект за бюджет на касата.
НЗОК се състои от Централно управление и РЗОК. Администрацията на ЦУ е организирана в главни дирекции и дирекции, а в РЗОК- дирекции и отдели. Дирекциите са в следните направления : медицинска и информационна дейност; ЗО бюджет и финансово - икономически анализ и прогнози; международно сътрудничество и връзки с обществеността; обща администрация. Главна дирекция е Развитие на човешките ресурси.